В ____________________________________________ районный суд

Истец: __________________________________________ (Ф.И.О.),

адрес: _______________________________________________________,

телефон: _____________________, факс: ________________________,

адрес электронной почты: _____________________________________,

дата и место рождения: _______________________________________,

идентификатор гражданина: _____________________________________

Представитель истца: _____________________________________,

адрес: _______________________________________________________,

телефон: _____________________, факс: ________________________,

адрес электронной почты: _____________________________________,

идентификатор гражданина: _____________________________________

Ответчик: _______________________ (наименование или Ф.И.О.)

адрес: _______________________________________________________,

телефон: _____________________, факс: ________________________,

адрес электронной почты: ______________________________________

Вариант для ответчика-гражданина:

дата и место рождения: ________________________ (если известны)

(Вариант: Дата и место рождения ответчика неизвестны),

место работы: ________________________________ (если известно),

идентификатор гражданина: _____________________ (если известен)

(Вариант: Идентификатор ответчика неизвестен)

Вариант для ответчика-организации:

ИНН: _________________, ОГРН: _________________ (если известны)

Госпошлина: ________________________________________ рублей

"__"________ ____ г. действиями Ответчика, а именно: __________________________, Истцу был причинен моральный вред при следующих обстоятельствах: _______________________________, что подтверждается ____________________________.

Указанными действиями Ответчика при данных обстоятельствах Истцу были причинены нравственные и душевные страдания, выразившиеся в ____________________________.

Согласно п. 1 ст. 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными гл. 59 Гражданского кодекса Российской Федерации и ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно ч. 1 ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В соответствии с п. 2 ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Размер компенсации морального вреда оценивается Истцом в размере ________ (__________) рублей исходя из _______________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 1 ст. 151, п. 1 ст. 1099, абз. _____ ст. 1100, п. 2 ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

взыскать с Ответчика в пользу Истца сумму компенсации причиненного Истцу морального вреда в размере ________ (__________) рублей.

Приложение:

1. Документы, подтверждающие причинение Истцу морального вреда.

2. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление Ответчику копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.

3. Документы, подтверждающие размер понесенных Истцом судебных расходов.

4. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (или право на получение льготы по уплате государственной пошлины), либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины.

5. Доверенность представителя и иные документы, подтверждающие полномочия представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

6. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец основывает свои требования.

"__"________ ____ г.

Истец (представитель):

________________ (подпись) / __________________ (Ф.И.О.)