В ______________________________________________ районный суд

Заявитель: ____________________________________________ (Ф.И.О.),

адрес: _________________________________________________________,

телефон: ________________________, факс: _______________________,

адрес электронной почты: _______________________________________,

дата и место рождения: _________________________________________,

идентификатор гражданина: _______________________________________

Представитель заявителя: ___________________________________,

адрес: _________________________________________________________,

телефон: ________________________, факс: _______________________,

адрес электронной почты: _______________________________________,

идентификатор гражданина: _______________________________________

Заинтересованное лицо: _______________ (наименование или Ф.И.О.),

адрес: _________________________________________________________,

телефон: ________________________, факс: _______________________,

адрес электронной почты: ________________________________________

Вариант для заинтересованного лица - гражданина:

дата и место рождения: __________________________ (если известны)

(Вариант: Дата и место рождения заинтересованного лица неизвестны)

место работы: ___________________________________ (если известно)

идентификатор гражданина: _______________________ (если известен)

(Вариант: Идентификатор заинтересованного лица неизвестен)

Вариант для заинтересованного лица - организации:

ИНН: ___________________, ОГРН: _________________ (если известны)

Госпошлина: __________________________________________ рублей

Я, _______________________________________, "___"____________ ____ года рождения, с "___"____________ ____ г. являлся(лась) нетрудоспособным(ой) в связи с _____________________________ (указать причины нетрудоспособности).

Все указанное время и до смерти _______________________________ (Ф.И.О. умершего, дата смерти, родственные отношения с заявителем) я находился(лась) на его иждивении, что подтверждается _________________________ (привести доказательства в обоснование заявления).

Установление факта нахождения на иждивении необходимо мне для __________________________ (указать, в связи с чем возникла необходимость установления юридического факта).

Иных документов, подтверждающих факт моего иждивения, не имеется, получить надлежащие документы в ином порядке невозможно. Спор о праве отсутствует. В соответствии со ст. ст. 264 - 268 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации

ПРОШУ:

установить факт моего нахождения на иждивении ______________________ (Ф.И.О. умершего) с "__"_______ ____ г. по "___"________ ____ г.

Приложение:

1. Документы, подтверждающие факт нахождения заявителя на иждивении.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (или: право на получение льготы по уплате государственной пошлины, ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины).

3. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от "___"__________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

4. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление заинтересованному лицу копий заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.

5. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"_________ ____ г.

Заявитель (представитель):

________________ (подпись) / ______________________________ (Ф.И.О.)